（兼職等承認・営利企業従事等許可）申請書	

　南島原市教育委員会教育長　　様
学校名　　南島原市立　　　学校
職・氏名　　　　　　　　　　　	
従事団体	名称
	経営形態
　個人　公法人　財団法人
　株式会社　有限会社
　その他(　　　　　　　　)	
	所在地　	事業内容　
	
従事・兼務の内容	期間
令和　年　月　日から
令和　年３月３１日まで	職名　クラブ　ヘッドコーチ
	
	時間

	報酬　　　　有　　　　無	
		額　　時間

	
	正規の勤務時間中に

　　従事する　　　従事しない
	勤務態様
　　

従事・兼務を必要とする理由		
職務遂行に与える影響その他参考事項についての校長の意見		
	　令和　年　月　日　南島原市立　　学校　校長　　　	
　備考
　　1　兼職等承認申請書については、派遣等依頼先の関係書類を添付すること。
　　2　営利企業従事等許可申請書については、事業内容等の関係書類を添付すること。

　上記の申請について、許可する。
　　令和　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　南島原市教育委員会教育長　　印